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CÁLCULO RENAL OU UROLITÍASE

O que é cálculo renal?
A urolitíase ou cálculo renal (pedra no rim) desenvolve-se quando o sal e as substâncias minerais contidas na urina formam cristais, os quais aderem-se uns aos outros crescendo em tamanho. Estes cristais usualmente são removidos do corpo pelo fluxo natural da urina, mas em certas situações, aderem ao tecido renal ou localizam-se, em áreas de onde não conseguem ser removidos. Estes cristais podem crescer variando desde o tamanho de um grão de arroz até o tamanho de um caroço de azeitona. A maior parte dos cálculos inicia a sua formação dentro do rim, mas alguns podem deslocar-se para outras partes do sistema urinário, como o ureter ou a bexiga e lá crescerem.

Qual a incidência de cálculos na população em geral?

A urolitíase é um problema médico muito importante. Apenas nos Estados Unidos sabe-se que mais de 400 mil pessoas são hospitalizadas anualmente para tratamento de cálculos renais e possivelmente um número similar é tratado sem internação. Aproximadamente 25% dos pacientes hospitalizados são submetidos à cirurgia como parte do tratamento. Estima-se que 12% dos homens e 5% das mulheres terão sintomas de cálculos renais pelo menos uma vez durante suas vidas. Como são geralmente múltiplos e tem uma tendência a recorrerem após a passagem espontânea ou remoção cirúrgica, o tratamento efetivo depende da determinação da causa específica que levou à formação do cálculo.

Quais são as causas que originam a formação de um cálculo renal?
A formação de um cálculo renal geralmente resulta de múltiplos fatores atuando conjuntamente em um indivíduo suscetível. Os seguintes fatores predispõem ao problema:

idade: mais comum durante idade média;
sexo: três vezes mais comum em homens do que em mulheres;
atividade: imobilização ou perda excessiva de líquidos através do suor;
clima mais comum: em climas quentes ou durante os meses de verão;
diminuição da ingestão de água, durante a noite, viagens ou secundário aos hábitos; distúrbios genéticos, tais como: gota, cistinúria, hiperoxaluria primária;
distúrbios metabólicos, tais como: problemas renais, endócrinos e intestinais que aumentam a quantidade de cálcio e oxalato no sangue e na urina;
dieta: alimentos que contém quantidades excessivas de oxalato e cálcio podem aumentar a tendência de formação em cálculos em pessoas suscetíveis;
uso incorreto de medicações;
infecção urinária e urina estagnada resultante de algum bloqueio do aparelho urinário pode promover a chance de cristais se agregarem e crescerem.

Embora se saiba muito sobre as circunstâncias de formação de cálculos, os mecanismos ainda permanecem obscuros. Por exemplo, a urina normalmente contém substâncias químicas que inibem a formação de cristais, mas ninguém sabe porque estes inibidores não funcionam para todos. Tampouco se sabe porque se formam em alguns indivíduos, mas não em outros com as mesmas condições pré-disponentes.

Quais são os sintomas?
Cálculos renais podem se formar em algumas pessoas sem nenhum sintoma. Alguns "silenciosos" podem causar somente episódios de sangue na urina ou infecção persistente. Mais comumente o cálculo se move e irrita o sistema urinário ou obstrui o fluxo da urina. Isto pode provocar dor intensa que, comumente, se inicia de forma rápida e dura alguns minutos ou até horas, seguido de longos períodos de alívio. Náuseas ou vômitos podem acompanhar tal desconforto. A dor do cálculo renal habitualmente se inicia no rim ou na parte inferior do abdome e posteriormente se dirige à região da virilha. Pode ocorrer sensação de queimação e uma necessidade urgente de urinar quando o cálculo se aproxima da bexiga. A presença de urina com odor fétido, febre, calafrios e fraqueza podem indicar uma infecção associada, a qual pode resultar numa enfermidade mais séria.

Como são diagnosticados os cálculos?
Como 90% dos cálculos contêm cálcio, uma radiografia pode comumente identificar a sua presença. Contraste pode ser injetado na veia para identificar o tamanho e a localização do cálculo, mas recentemente a ecografia ou ultrassonografia do aparelho urinário tem podido detectar a presença de cálculos nos rins de forma não-invasiva, ou seja, sem a necessidade de injetar um contraste na circulação sangüínea. Assim sendo, habitualmente apenas uma radiografia simples de abdome, pode detectar cálculos rádio-opacos (pela presença de cálcio) associada a uma ecografia renal são exames suficientes para diagnosticar sua localização e tamanho. Os "silenciosos", aqueles que normalmente não causam sintomas, comumente são descobertos durante uma radiografia do abdome feita por outras razões. Cálculos associados com obstrução ou infecção crônica do aparelho urinário devem ser removidos para evitar lesão do rim.

Quando o diagnóstico for feito, as amostras do sangue e urina do paciente serão examinadas na busca de anormalidades que justifiquem a causa da formação dos cálculos. Os pacientes devem ser questionados sobre suas dietas, uso de medicações, hábitos de vida e história familiar para se conhecer fatores que estejam contribuindo para a formação dos cálculos.

Como são tratados os cálculos?

Os cálculos variam em composição, tamanho e dissolubilidade. Existem cinco tipos predominantes: Oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico, cistina, estruvita (infectado) e cálculos de tipos mistos.

Ácido úrico, cistina e estruvita podem ser dissolvidos alternando-se a acidez ou a alcalinidade da urina e usando-se certos medicamentos capazes de diminuir a concentração destas substâncias na urina. Cálculos que contém cálcio habitualmente não podem ser dissolvidos por medicamentos como os acima citados. A maior parte pode ser tratada conservadoramente com a ingestão elevada de líquido, eliminação de excessos dietéticos e medicação. Noventa por cento dos cálculos saem do rim e passam ao ureter dentro de três a seis semanas. Os cálculos que não passam através do ureter podem ser removidos através de cateteres especiais ou através da desintegração com ultrassom. Em ambos os casos o médico coloca um aparelho na bexiga (cistoscópio) ou no ureter (ureteroscópio) para facilitar a remoção.

Quando precisam ser removidos por cirurgia existem várias alternativas. Um procedimento percutâneo pode ser feito no qual uma agulha é introduzida pelas costas até o rim e através desta, o médico passa um aparelho (nefroscópio) através do qual ele remove o cálculo ou pode fragmentá-lo e remover seus fragmentos. Se este procedimento for bem sucedido, a hospitalização é curta e o restabelecimento é mais rápido que uma cirurgia convencional.

Recentemente outro tratamento para cálculos renais foi introduzido, é a litotripsia extracorpórea. Com este novo método, eles são "despedaçados" com ondas de choque que os pulveriza e o paciente elimina pequenos fragmentos. Esta técnica tem sido continuamente aperfeiçoada de forma que habitualmente não é mais necessária a anestesia e pode inclusive ser realizada em caráter ambulatorial, ou seja, os pacientes não necessitam de hospitalização.

É importante salientar que nem todos os cálculos são suscetíveis de serem fragmentados por este método e são tratados, sempre que possível, com técnicas não- cirúrgicas.

Como os cálculos renais podem ser prevenidos?
Existe evidência inquestionável de que beber pouco líquido diminui a quantidade de urina e aumenta a contração de substâncias que se acumulam para formar cálculos. Como as substâncias urinárias originam-se da alimentação ou medicamentos, os pacientes podem prevenir o problema simplesmente aumentando a ingestão de líquidos e modificando a dieta. Para aqueles em que isto é difícil, a formação de cálculos pode ser evitada através de medicamentos após uma investigação para se determinar as causas específicas.

Os medicamentos utilizados para diminuir a probabilidade de cálculos são específicos para diminuir as substâncias na urina que estão em excesso e aumentar a capacidade da urina em manter estas substâncias em solução. Felizmente os tratamentos que existem são efetivos na prevenção da formação de cálculos. Quando existe uma infecção associada, os cálculos devem ser removidos completamente para impedir o crescimento futuro e manutenção da infecção. Por algumas vezes, o uso prolongado de antibióticos é necessário após a remoção de um cálculo.

Em resumo, o progresso científico trouxe uma melhor compreensão dos mecanismos da formação dos cálculos e conseqüentemente uma oportunidade de uma melhor orientação. O advento destas novas técnicas não-invasivas como a litotripsia extracorpórea permitiu que muitas vezes a cirurgia se torne desnecessária no manejo de cálculos renais. No entanto, muitos mecanismos de sua formação ainda são obscuros e necessitam uma pesquisa continuada.

O que é uma infecção urinária?
A infecção urinária é uma inflamação causada por bactérias que invadem os rins, bexiga ou ureteres - os canais que levam a urina dos rins para a bexiga. Você certamente já ouviu falar de infecções urinárias sendo chamadas por diferentes nomes como: "infecção de bexiga", "cistite", "infecção renal" ou "pielonefrite".

Quais são os sintomas de uma infecção urinária?
Pode não haver nenhum sintoma. Quando os sintomas estiverem presentes, os mais comuns são: dor e sensação de queimação ao urinar; sensação de necessidade urgente de urinar com freqüência, embora o volume de urina geralmente seja pequeno; necessidade de se levantar freqüentemente à noite para urinar; e uma urina turva, sanguinolenta ou com odor fétido. Em alguns casos, pode haver o aparecimento súbito de febre e calafrios, com ou sem dor nas costas.

Estes sintomas sempre significam infecção urinária?
Não. Algumas pessoas podem ter estes sintomas de dor ou queimação ao urinar ou ter que urinar freqüentemente e não terem infecção urinária. Fatores tais como o fumo, a ingestão de grandes quantidades de café ou somente "nervosismo" podem justificar os sintomas. O exame simples da urina e uma cultura da urina são os exames freqüentemente solicitados e que indicam a presença ou não de uma infecção.

Como posso saber se tenho uma infecção urinária?
Você pode suspeitar de uma infecção urinária baseado-se em alguns dos sintomas mencionados. Como citado anteriormente, alguns pacientes que têm infecção urinária podem não ter nenhum sintoma. Portanto, a única maneira de você ou de seu médico certificarem-se que você tem uma infecção urinária é realizando um exame simples de urina (parcial de urina) e/ou uma cultura de urina.

São necessários outros testes ou radiografias?
Normalmente a urina é estéril (não contém bactérias). Uma infecção urinária ocorre quando a bactéria atinge a urina através da uretra (estrutura que drena a urina da bexiga para o exterior). Então, as bactérias na urina movem-se na direção da bexiga e algumas vezes atingem os rins através dos ureteres (canais que comunicam os rins à bexiga). Em pequeno número de pacientes, a obstrução do fluxo de urina, refluxo (retorno da urina da bexiga para os rins) ou irritações crônicas produzidas no rim ou na bexiga por cálculos, permitem que ocorra a infecção.

Existem tipos diferentes de infecções urinárias?
Sim. A maior parte das infecções urinárias está limitada à bexiga e não envolve os rins. Estas infecções da bexiga (cistite) podem trazer bastante desconforto, pois freqüentemente se acompanham de uma sensação de queimação e dor ao urinar. Infecção do rim (pielonefrite) é menos freqüente, mas é muito mais séria. Pode haver febre, náuseas ou vômitos e dor nas costas ou abaixo das costelas.

São necessários outros testes ou radiografias?
Algumas vezes. Quando uma criança tem uma infecção urinária, especialmente quando ela é de repetição, existe uma grande possibilidade de que a causa seja por uma obstrução ou refluxo no trato urinário. Portanto, os médicos freqüentemente solicitam uma radiografia dos rins e/ou um teste que usa ondas sonoras (ultrassom, ecografia) e algumas vezes há necessidade de examinar a bexiga com instrumentos especiais (cistoscopia). Infecções urinárias de bexiga ou dos rins recorrentes em adultos podem exigir testes similares.

Por que algumas mulheres têm infecções urinárias freqüentes?
As mulheres são mais suscetíveis a infecções urinárias do que os homens, porque a uretra da mulher é mais curta do que a do homem e as bactérias têm, portanto uma distância menor a percorrer.

Algumas causas de maior suscetibilidade são: a gravidez, a entrada de bactérias na uretra durante as relações sexuais e a falta de hormônios depois da menopausa. Freqüentemente, não existe uma razão óbvia para a infecção.

No entanto, se os exames não revelam nenhuma anormalidade no rim, as chances de complicações renais ou outros problemas, decorrentes das infecções urinárias freqüentes, serão bem pequenas.

Existe alguma maneira da mulher evitar as infecções urinárias de repetição?
Sim. Existem muitas coisas que podem ajudar. É preciso que as mulheres façam uma higiene pessoal sempre da frente para trás. Isto evita a disseminação de bactérias da vagina ou do ânus para a uretra. Após urinar e após relações sexuais, se enxugar com movimentos da frente para trás, também ajudam a evitar as infecções urinárias. Algumas pacientes com infecções urinárias de repetição se beneficiam de substâncias que funcionam como antisépticos urinários e reduzem o crescimento bacteriano no trato urinário. Algumas mulheres após a menopausa podem se beneficiar com cremes hormonais na vagina.

E os homens têm infecções urinárias?
Sim. Os homens também podem ter infecções urinárias, mas muito menos freqüentes do que as mulheres. Em homens jovens, isto habitualmente resulta de uma inflamação e infecção da próstata (prostatite). Em homens mais idosos a infecção urinária é freqüentemente resultado do aumento de tamanho da próstata, a qual bloqueia o fluxo de urina.

E crianças podem ter infecções urinárias?
Sim, embora menos freqüentemente do que adultos. As meninas especialmente entre as idades de 4 a 8 anos, estão mais sujeitas às infecções urinárias do que os meninos. Quando uma criança tem uma infecção com febre elevada, existe habitualmente alguma forma de bloqueio ou refluxo, e testes especiais precisam ser realizados.

Como os pais podem saber se uma criança tem infecção urinária?
Crianças mais velhas podem queixar-se dos mesmos sintomas que os adultos, mas crianças mais jovens podem não ser capazes de descrever o que sentem. A criança pode ter febre, pode estar enjoada ou irritada. A urina nas fraldas pode revelar um odor forte ou fétido, ou os pais podem notar sangue ou pus na parte inferior da fralda. Crianças na idade pré-escola ou escolar podem queixar-se de dor ao redor do umbigo. Aquelas crianças que já controlam as micções podem passar a urinar na cama a noite. Portanto, a criança que apresentar alguns destes sintomas deve ser examinada por um médico.

Infecções dos rins podem causar insuficiência renal?
Muito raramente. Estudos muito cuidadosos revelaram que mesmo infecções de repetição em pacientes com trato urinário normal, quase nunca causam lesão renal ou insuficiência. Entretanto, se um indivíduo tem um bloqueio do trato urinário, refluxo ou outra anormalidade, então infecção pode contribuir para a lesão progressiva dos rins.

Dr. M.C. Riella
Médico Nefrologista - CRM 2370 PR